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医改棚改都是在摸索中为后来者探路

时间:2016-12-21 13:00 来源: 阅读:

“罗湖医改的目标是要让居民少生病、少住院,但2016年1-11月份,医院集团住院人数增加16%,这个数据怎么解读?看起来是不是跟我们追求的目标不是很吻合,这是怎么回事?”12月14日下午,深圳明星委员李毅抢唛,问了一个问题。

这是南方报业改革创新观察团罗湖行现场,整整四小时的观察与交流过程中,“犀利”提问在场上接连不断,观察团成员与改革当事人面对面,围绕棚户区改革与医疗改革两大项目展开交锋,现场一问一答与深度建言,策问改革直击核心。

作为医改“一线当事人”,罗湖医院集团院长孙喜琢马上对李毅的问题给出详细解释:数据显示,在住院数量上升的时候,罗湖医院同期的门诊量开始下降,因为小病都在社康中心就诊了;改革做“强”了罗湖医院集团,使得原来分散到各处就医的老百姓因为信任开始“回流”到集团内住院。听完孙喜琢的详细解读,李毅坦言“罗湖的医改真的很棒”。

两项“啃硬骨头”的真改革引起观察团成员的浓厚兴趣,现场专家不愿错过任何一个改革细节。聚焦棚户区改革,深圳市人大代表、罗湖区电子商务产业联盟会长杨瑞提问道,棚改将产生大量建筑垃圾,后续如何处理?罗湖棚改现场指挥部副指挥长宋太平马上回应,工程招标时就对承接主体设置了“门槛”,70%的建筑垃圾必须现场“吃进去”,将垃圾变成循环建材。

“棚改整体规划上,要更加注重城市发展的可持续性。”“棚改的顺利实施,其彰显的社会意义将远大于政府的资金投入。”问答与建言逐步深入,专家给出理性建言,推动改革逐步迈入深水区。

改革观察构建起对改革的深度认知与理解。一轮提问交锋后,深圳商报社编委、知名微信公号“深政观察”主要设计组织者米鹏民说,“起初我们还担心棚改项目推进会遇到较大阻力,但罗湖在政策边界的厘清、组织实施以及技术创新上,均做得非常到位”。杨瑞表示,罗湖改革更像是改革发明项目。“没有前人可以借鉴,改革是扛着责任和压力一路走过来的。”

“专家的提问和点评对于罗湖开拓视野、拓展思路、提高科学决策水平具有现实的指导价值和长远的战略谋划意义,可以马上应用到改革攻坚工作中去。”罗湖区委常委、宣传部长王萍说,也让罗湖对未来棚改和医改等改革攻坚更加充满信心,未来的罗湖将是全面推进振兴发展,加快建设现代化国际化创新型的先锋城区。

医改如何做到向“健康为中心”转变?

在深圳,罗湖医院集团作为通过资源整合,做强社康中心,推出家庭医生服务,探索医保“总额管理”支付制度改革,使分级诊疗水到渠成,促使医疗机构医疗服务供给从以“疾病为中心”向“健康为中心”转变,得到了国家、地方以及社区居民的高度认可。这一模式是否可持续?未来还将会面对哪些问题?改革创新观察团的专家学者与改革当事人进行现场交锋。

谈改革关键 政府、医者与患者形成“利益共同体”

深圳市卫计委秘书处、医改办处长李创:过去的医疗服务体系改革走了一些弯路,出现公立医院和社康中心“两张皮”的问题,导致现在80%医疗资源集中在公立医院。如果公立医院不改革,基层这个“庙”再大,体制再好,也没有医生下去。

罗湖医改从基层医疗服务体系改革入手,构建了一个整合性的服务体系。同时用集团化方式打通医疗资源下沉通道,医院和社康中心的通道得以打通,病人在社康中心还是罗湖医院看病,对医院来讲,不会有任何损失。

在机制再造方面,罗湖医改中的财政补助制度改革,让医院觉得普通病人放在社区,对病人更好,医院更划算,医生也就更愿意下去。过去医院是努力多做检查和治疗,而罗湖探索医保支付制度的改革,努力节省费用,并把节省费用奖励给医生,奖励基层医疗机构,大家也有动力做分级诊疗的事情。

省人大代表、深圳市人大代表、深圳市人民医院院长邱晨:罗湖医改给我们带来了一些非常好的启发和经验。首先是抓住“利益共同体”这一关键点,把政府、医疗相关人员以及患者的利益连在一起。其次是建立权利与责任的清晰分工,罗湖医院集团去行政化,院长有自主权,可以按照实际情况来调配资源,也一定受到医生的欢迎。

北大深圳医院妇科医生知名公号“淼哥故事会”主持人刘淼:我们有一个中国医疗自媒体联盟,我是副理事长,这里有一两百个做自媒体的人,覆盖用户达几千万人。群里经常对中国的医改进行讨论。我在思考一个问题,如果医改只对医务人员有好处,这个医改是不成功的。2016年全国医改里涉及的一些要素和重点,在罗湖医改里都有涉及,社区医院、医保的支付方式的变革等。作为一名医务人员和自媒体人,我对罗湖区委区政府、罗湖区卫计委、还有孙院长,都是非常佩服的。真正做好这件事,相当困难。作为深圳本地的医生,我对罗湖医改模式非常有信心。

问改革成效 优质专家资源下放社区诊疗量明显增加

深圳商报编委、知名公号“深政观察”主要设计组织者米鹏民:罗湖医保支付改革探索“总额管理”,请问现在以什么作为支付基数,支付的前提是什么?

罗湖区卫计局局长郑理光:总额管理以2016年的医保支出为支付基数。支付的前提是以罗湖区签约家庭医生服务的参保人员为对象,目前是一部分人。参保人的钱,不留给医院集团,就没有动力做事情,我们正在跟社保部门商谈,破除一些条文的规定和障碍,让医院参与医保管理。

深圳晚报编委、知名公号“文过饰非”主持人胡文:罗湖医改非常令人振奋,有许多的创新,在公共服务领域,这样的改革的力度很大。我们到罗湖来看病的机会还是比较多,有时候到人民医院(市属医院,位于罗湖区)看病,觉得病人比较多,就医压力非常大。区跟市医院在医疗资源整合方面有没能更大的合作空间?

郑理光:这个问题提得太好了。在我看来,市医院应该更多承接相应门诊,主要是大病重病,而普通病、基层服务、社康等应该集中到区级医院完成,市医院应该承接重病转诊,指导基层医院。老百姓小病就到社康,大病转到市医院,市区联动,这也是我们想做的事情。

深圳市政协委员李毅:医改的目标是让居民少生病,少住院,少花钱,但我看到数据显示,2016年1-11月份,医院集团住院人数增加16%,C1型(癌症早期)病例比2015年增加13.5%,手术病例增加24%。这一数据跟我们追求的目标不是很吻合,是怎么回事?

罗湖医院集团院长孙喜琢:你提的问题也是很多人都在问的。住院病人增加有几个原因:第一是社区做强了,老百姓相信区级医院,原来分散到人民医院、二院、北大医院,去广州,现在回流到这边来住院。我们做了抽样调查,今年罗湖区内跟医院集团签约的居民,在集团内住院治疗占23%。我原来以为占10%就不错了,因为深圳有那么多市属医院;

第二,我们服务好了。有些疾病,例如癌症,可以做早期筛查,原来可能到晚期再来看病治疗的病人,现在早期就可以通过微创方式治好。

同时罗湖社区医院诊疗量明显增加,12月13日,罗湖49家社康接待病人8353位,而医改前社康日门诊量只有四千人,如今增加了一倍,明年社康接诊量会增加到每天一万人。如果没有医改,这些都会到大医院去,对老百姓很不方便。我相信来年罗湖医院的门诊量还要继续减少,顶多2千多,住院病人还会继续增加。我们现在极力把一些优质专家资源放在社区。我们在社区有一个糖尿病首席专家,现在罗湖有29000个糖尿病病人,这个首席专家领着在社区的团队要管理好这些病人。

医改改好了,对市级医院是一个很好的减轻压力的机会。市级医院干什么?治疑难病,做大手术,要搞科研,带学生,提高深圳整体医疗水平,起码达到广州那个水平。如果我们大医院忙于做小手术,政府投那么多钱,一年一百多亿投到卫生上,可能老百姓身体没有多少改善,我们医疗给社会的贡献会非常有限。如果不预防疾病,6%都不到,如果预防疾病,可能达到10%。

谈改革聚焦 城市更新项目划定社康用地推行“医养融合”

深圳大学教授马敬仁:我非常赞成你们做的医养共同体,把现在的社康中心放大,变成一个医养综合体,请问下一步有没有推进的计划?

郑理光:罗湖提出“医养结合”理念,具体有几种模式:第一种模式是医院与政府办的机构养老进行融合。医院集团跟卫计委合作,在福利院建立老年医院。福利院老人有小病不用到老年医院,医生团队给他定期查房,需就诊的老人则转到老年医院。原来民政部门需要聘请医生护士,如今医院把这部分工作接过来,不用重复配制医疗资源,一个医疗团队提供800多人医疗服务。

第二种模式主要依托社康中心。社康和养老在一栋楼里,社康中心上面有养老,晚上住人。在罗湖区城市更新项目里面,已经确定5-6个地方给医院集团,下面做社康,上面做养老,提供医疗服务都是医生。还有社康中心与日间照料中心合作,为老人提供医疗服务。

第三种是居家养老,结合临床,为居家老人提供养老和医疗服务。罗湖医院集团跟市质量研究院合作,已经出台深圳市地方养老标准,我们还准备办养老学校,培育医养融合的从业人员,计划跟医学院培养一些医养融合的专业护士。

马敬仁:现在社康中心找地方最困难,区里能不能出台一些办法,在城市改造的时候,必须硬性划定社康用地?

郑理光:现在罗湖的11个城市更新项目都把社康中心用地划出来,社康用地非常充足。

罗湖如何破解“中国棚改第一难”?

罗湖“二线插花地”木棉岭、布心和玉龙3个棚改片区占地面积约62万平方米,房屋面积约130万平方米,上述3个片区确定为斜坡类地质灾害高易发区,消防安全隐患100%达到高危等级。为消除重大公共安全隐患,确保民众生命财产安全,深圳市委、市政府决定对其实施改造。调查显示,此次棚改有三个“前所未有”:一是范围之大前所未有,二是棚改建筑体量之大前所未有,三是棚改范围公共安全隐患复杂程度前所未有,因此被国内专家称为“中国棚改第一难”。

谈改革关键 每设计一项制度都要固定变成深圳棚改标准

深圳市规划国土发展研究中心高级工程师孙蕾:罗湖棚改区域住的人比较多,市区政府以清除安全隐患,改善民生为基本出发点,做这个项目,采用政府主导加采购国企的服务,是一种创新的方式。这个项目实际上结合了高度的公共性公益性,和一般的建设项目有本质区别。

这个项目有非常强的示范性,不可能拿别的项目复制。我们在30多年城市建设过程中,特区内外发展不平衡,管理不够精细,导致确实存在大量灰色居民点。棚改为这些问题的解决寻找一种新的方式,它的探索性是更强的。之前的城市更新,已经探索出了一种模式,涉及的那些建筑大部分是能够说清楚产权的。这一次棚改涉及大量说不清产权的、“灰色”的建筑,对于改善民生,消除公共安全隐患,有重要意义。罗湖棚改在具体的工作方式上,从头到尾都在起一个很好的探索作用。

罗湖区住建局党组书记宋太平:罗湖棚改之前法规政策还没有建立起来。国务院590号令适用于行政征收。广东省颁布棚改政策,都带着括弧,不含深圳。为什么?因为基本不适用于深圳。

我们到北京、上海、东北考察棚改工作,各个地方棚改对象绝大部分都是完全产权。我们倒了过来,只有5%是完全产权,95%房屋产权和内地不一样。我们在推进棚改过程中,必须坚持制度创新。我们每设计一项制度,都要固定下来,变成深圳棚改的标准。

从全国棚改格局看,棚改主要目的是帮扶弱势群体,拉动经济内需,提升居民生活品质。深圳棚改首要目的,则是解决公共安全隐患。深圳旧城改造目前主要采用两个模式,一个是城市更新,一个是行政征收。前者是市场主导,企业承担主体责任;后者主要是政府公益项目,比如建设医院、学校、地铁等等,由政府出面征收。这两种模式都不完全适用于棚户区改造项目。罗湖三个片区法定图则,它的容积率,它的功能定位,特别是生态控制,都是刚性约束,确定这几个片区不可能挣到钱,没有企业能承接这个项目。第二,出于公共安全考量,棚户区必须改造,只有政府才能拿出260多亿来彻底消除这几个片区公共安全隐患。

市里面提出“政府主导+棚户区改造+保障房建设+国企承接”,这种棚改模式可能解决一些城市更新项目遇到的瓶颈问题,甚至可能改变旧城改造格局,其意义深远。

谈改革聚焦 政府国企达成公共性与公益性迭加的目标

孙蕾:从深圳全市的角度来看,罗湖棚改的公共性、公益性特点十分明显。

这个地方特别是木棉岭和布心区域,市里规划有一些重要的城市道路,对这个片区非常重要,过去一直因为有大量灰色建筑物,不能实施。这次棚改,罗湖区非常主动地把这种本来是市政府层面来承担的重要道路,揽到棚改项目里面,加重了自己的担子。

学校、社康中心这些公共设施的配套也提高了标准。比如说社康,实际上现在做我们的考虑已经接近一个小型医院了。这不是为了做奢华的东西,而是服务更大的人群,是基于现有条件下的公共资源稀缺的现实,通过改造补上这一欠账。

还有生态城市、海绵城市这些功能,玉龙片区不能弄,规划里布心片区有重要的生态廊道留下来,要达到这个目的一定是很艰难的。不能棚改任务重,就放弃了对城市生态、海绵城市等等方面的要求。这一切意味着什么?你的住房要少,才能拿出更多土地做道路、做公共设施这种公共性、公益性的项目。这样的改造,只有政府加国企才能做出来。如果追逐市场利益,一定是能少就少,能多盖房子就多盖。棚改的担子很重,从公共供应的角度,政府自己又加了很多担子。

谈地质灾害防治 有专家帮助我们做这个事心里更踏实

深圳市地质局副局长、总工程师、教授级高工金亚兵:我从地质工作者的角度出发,希望罗湖区在地质灾害,特别是边坡灾害这方面,有一个信息化的管理,建立一套系统化的数据库。深圳很多方面在全国是领先的,但是深圳市地质工作是欠账的。

这三个棚户区地质灾害危险性评估的结论是,基本上40多个边坡有60%左右都是叫危险性大区,还有大概10%左右是危险性中等区,20%大概是危险性小的区域。我建议这三个棚户区在后续改造前,做好地质灾害防治的设计工作。

宋太平:我们现在已经在三个棚改片区建立了实时监测和检测系统。这个系统包括数据的提取、报送和处理流程。我们专门指派一名高级工程师,组成五人小组,专职负责安全检测工作。同时,我们还跟街道办事处和天健集团工作人员24小时巡查。我们工作层面态度非常明确,决不能在推进棚改过程中,再发生什么事情。

区里地质灾害归口是环水部门,涉及建筑边坡归住建部门,398个建筑边坡,我们通过政府采购的方式,委托专业机构实时监测。你提的专业意见,我们会在工作实践当中认真组织吸纳。有各位专家提醒,特别是在座专家的帮助,我们心里就更踏实。

棚改细节 建筑垃圾七成现场“吃进去”

深圳市人大代表杨瑞:医改和棚改两个项目,在罗湖区,不仅是改革创新项目,应该说是改革发明项目,因为没有前人可以借鉴,全部都是我们摸索出来的,各位都是一路扛着责任和压力走过来的。我想问一个问题,棚户区三大片区的改造的建筑垃圾,将会怎么处理?

宋太平:杨女士非常犀利,抓住了一个重要的问题。我们在承接主体招标的时候,就把处理好建筑垃圾作为一个前置条件,必须解决这个问题。我们设置的条件,是70%以上的建筑固体废料必须现场吃进去,现场吐出来,变成循环建材。这个问题天健集团正在解决,德国的技术比较成熟,成本要稍微高一些。天建集团作为上市公司,完全有能力解决这个问题。这要成为今后棚改项目的建设范本,涉及到政府民生项目,都应该持之以恒推进下去。市主管部门也希望我们先做一个样子出来,面上再推广开来。

策划:吕冰冰 统筹:戴晓晓 南方日报记者 向雨航 戴晓晓 苏梓威 摄影:朱洪波

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